Istniejemy od 2003 r.

Zaklad Usług Brokerskich
Paweł Cieślikowski

ul. Obornicka 272a
60-691 Poznań (PL)

tel. +48 606 450 440
fax. +48 061 826 18 47

Formularz zgłoszenia szkody

W przypadku wystąpienia szkody...




  Zgłaszający(a) szkodę  
  |   |
  1. IMIĘ I NAZWISKO ZGŁASZAJĄCEGO *
  2. NUMER TELEFONU *
  3. EMAIL ZGŁASZAJĄCEGO
  4. NUMER POLISY, Z KTÓREJ ZGŁASZANA JEST SZKODA *
  5. DATA SZKODY *(format daty RRRR-MM-DD)
  6. GODZINA SZKODY * (format godziny GG:MM)


  Dane osoby uprawnionej do kontaktu  
  1. IMIĘ I NAZWISKO
  2. MIEJSCE ZAMIESZKANIA
    ULICA / NR DOMU / NR MIESZKANIA

    3. KOD POCZTOWY

    MIEJSCOWOŚĆ
  3. NUMER TELEFONU
  4. E-MAIL


  Dane ubezpieczającego  
  1. IMIĘ I NAZWISKO
  2. MIEJSCE ZAMIESZKANIA
    ULICA / NR DOMU / NR MIESZKANIA

    3. KOD POCZTOWY

    MIEJSCOWOŚĆ
  3. NUMER TELEFONU
  4. E-MAIL


  Identyfikacja szkody  
  1. MIEJSCE ZDARZENIA
    ULICA / NR DOMU / NR MIESZKANIA

    2. KOD POCZTOWY

    MIEJSCOWOŚĆ
  2. OPIS OKOLICZNOSCI SZKODY
  3. PRZEDMIOT SZKODY
  4. SZACUNKOWA WARTOŚĆ SZKODY
  5. DOGODNY DLA KLIENTA TERMIN OGLĘDZIN SZKODY


  O szkodzie powiadomiono  


ADRES ADMINISTRACJI, POLICJI, STRAŻY, INNE

Wypełnienie pól oznaczonych gwiazdką [*] jest konieczne.



# Wysyłając formularz wyrażam zgodą na gromadzenie oraz przytrzymywanie wprowadzonych do formularza danych w celu utrzymania kontaktu.